Door het oog van de naald |een medische misser

Ik wordt gebeld door mevrouw A. Zij maakt zich zorgen over haar moeder mevrouw B. Deze mevrouw B. is begin 80 en was altijd redelijk gezond. Een paar jaar geleden is er een hartklep vervangen en af en toe heeft zij last van wat boezemfladderen waarvoor zij 'geklapt' moet worden.

Een paar maanden geleden gaf haar cardioloog haar echter 'een paardemiddel' tegen het boezemfladderen en dat gebruikt zij nog steeds, desondanks is de toestand van haar moeder achteruit gegaan, ze is benauwd en kan bijna niets meer. De cardioloog krijgen ze echter nauwelijks te spreken.

Zij vraagt me of ik wellicht eens naar de medicatie wil kijken want moeten al die pillen nu wel zo nodig.

Zoiets is altijd een moeilijk verzoek, ik meng me niet graag in het voorschrijfgedrag van een andere arts, maar mevrouw A en mevrouw B zitten beide in mijn "sociale circels" en dan is het moeilijk nee zeggen. Bovendien heb ik meermalen gezien hoe kwiek en fit mevrouw B altijd was en het is moeilijk te geloven dat ze nu zo hard achteruit is gegaan.

De medicijnen

Ik krijg de namen van de geneesmiddelen door en het blijkt te gaan om:

Captopril 2x 25mg
metoprolol 1x100mg
amiodaron 1x200mg
bumetanide 1x 1mg
simvastine 1x 40mg
acenocoumerol

Captopril is een middel tegen hoge bloeddruk, een zgn 'Ace' inhibitor. Verlaagd de bloeddruk, verhoogt de slagkracht van het hart en is van nut bij 'congestief hartfalen', zeg maar hartaandoeningen waarbij het bloed niet snelgenoeg weggepompt kan worden. Op zich dus wel een begrijpelijke keuze, maar het is de eerste ACE inhibitor die ontdekt werd. (mid jaren 70) en heeft wat nadelen zoals uitslag, metaalsmaak, hoesten en een slechte biologische beschikbaarheid met een korte halfwaardetijd. Het moet daarom eigenlijk 2-3 maal per dag gegeven worden terwijl de nieuwere ACE remmers 1-2x per dag gegeven kunnen worden en minder uitslag veroorzaken. Ik zou zelf bijvoorbeeld voor Ramipril hebben gekozen dat je 1-2x per dag kunt nemen. Dat geeft wat minder problemen met de therapietrouw.

Metoprolol is ook tegen hoge bloeddruk, het is een zgn 'Beta receptor blokker' en je kunt het als een werkpaard onder de bloeddrukverlagers beschouwen. Het verlaagd de hartslag en maakt het hart daardoor regelmatiger. Het wordt ook gegeven bij hartfalen Bij hartfalen (decompensatio cordis) is de pompkracht van het hart verzwakt. Het bloed wordt niet meer goed rondgepompt. Je bent dan sneller moe, en kan last krijgen van vocht in de benen of achter de longen. Je bent dan ook sneller benauwd.
Er zijn een aantal bijwerkingen zoals droge mond, droge ogen, duizeligheid, maagklachten.

Bumetanide is een 'plaspil' en wordt ook gebruikt bij hoge bloeddruk. Hoewel ik geen voorstander ben van plaspillen bij hoge bloeddruk zijn er toch mensen die er baat bij hebben. Probleem met Bumetanide is dat je het mineraal Kalium uitplast en kwijtraakt en dat kan nu juist weer moeheid, vermindering van de slagkracht van het hart en hartritme stoornissen veroorzaken.

acenocoumarol is een anti-stollingsmiddel en is vrij standaard bij mensen met een kunstklep.

Dat zit niet goed

Meer zorgen dan wel verbazing heb ik om de amiodaron (merknaam Cordarone®) en de simvastine (merknaam Zocor®).

Amiodarone reguleert het hartritme en wordt gegeven bij boezemfibrileren. De werking begint na 3 dagen-3 weken. Op zich begrijp ik de keus van de cardioloog wel, maar maar er zijn rapporten dat Amiodarone juist zou kunnen leiden tot benauwdheid en vermoeidheid. Bovendien heeft de FDA (de amerikaanse Voedsel en geneesmiddelen autoriteit) recentelijk bepaald dat het alleen nog maar gebruikt mag worden in levensbedreigende situaties juist vanwege de serieuze bijwerkingen. Waaronder mogelijk fatale longcomplicaties. Het beinvloedt bovendien nog eens de werking van betablockers (zoals de Metoprolol) en bloedverdunners die mevrouw S ontvangt.

Het gebruik van de Simvastatine begreep ik ook niet helemaal. Simvastatine behoort tot de group van 'statines', een groep van geneesmiddelen die mid jaren 80 op de markt kwam om cholesterol (en andere vetten in het bloed) te verlagen. Het succes daarvan is eigenlijk een beetje uitgebleven en het nut bleek voornamelijk bij patienten die een erfelijke ziekte hadden (ziekte van Frederickson) waarbij er veel vet in het bloed zit. Voorst wordt Simvastatine ook wel gebruikt om bij mensen met hoge bloeddruk de kans op atherosclerose te voorkomen. Op zich leek het voorschrijven aan mevrouw B. dus wel begrijpelijk, maar je kunt je afvragen of je bij een mevrouw van 80+ nog wel aan preventie van aderverkalking moet doen terwijl niets er op wijst dat ze aderverkalking heeft, anders dan wat 'passend' bij haar leeftijd zou zijn.

Maar er zat me nog iets dwars, ik wist me vrijwel zeker te herinneren dat ik onlangs iets had gehoord over een vervelende bijweking van Simvastatine in combinatie met ........ amiodarone, was er niet iets met de nieren? Even zoeken en ja hoor, het is alweer de FDA die waarschuwd voor een ernstige bijwerking tussen Amiodarone en Simvastatine: Het kan afbraak van de spieren (Rhabdomyelyse) veroorzaken waarbij de afbraakproducten de nieren in ernstige mate kunnen beschadigen. Deze bijwerking treedt volgens de rapporten vooral op bij doseringen boven de 20 mg Simvastatine. Mevrouw B gebruikt dubbel zoveel.

Ik besluit om mevrouw A toch maar gelijk te bellen. Ik vertel haar mijn bevindingen en druk haar op het hart niet zelf met de medicijnen te gaan experimenteren maar dit met de cardioloog te bespreken en hem met klem te verzoeken de therapie aan te passen.

Als ik met mevrouw A praat, hoor ik nog meer verontrustende dingen: haar moeder is erg benauwd, vooral 's nachts en moet op een aantal kussens slapen. Dit is gewoonlijk een teken van veel vocht in de longen. Dat kan komen door een slecht werkend hart, maar het is ook een bijwerking van de amiodarone. Ik vraag naar het plassen van mevrouw B. Ze blijkt, ondanks de plaspillen, nauwelijks te plassen, wat me verontrust. Waar blijft al dat vocht? Waarschijnlijk in de longen. Waarom scheiden de nieren het niet uit?

Ik hou het erop dat er met het hart op zich niets aan de hand is dat de benauwdheid verklaart (bijvoorbeeld een afgenomen slagkracht), maar dat het waarschijnlijk toch een bijwerking is van de amiodarone (het 'paardemiddel'). Gelukkig heeft mevrouw B de volgende morgen een afspraak met de cardioloog en ik bespreek met haar dochter nog even welk doel zij zich voor ogen moet houden bij de cardioloog.

Gelukkig

De volgende dag, krijg ik een blij belletje van mevrouw B: Het oude captopril wordt vervangen door een moderner middel dat beter werkt en haar moeder mag stoppen met de Amiodarone. Wel had de cardioloog haar gezegd: Ja, maar dan kan uw moeder weer last krijgen van boezemfladderen. Het antwoord daarop hadden we echter al geoefend: "In dat geval kan ze weer geklapt worden, maar als ze doorgaat met de amiodarone gaat ze waarschijnlijk dood." De cardioloog zei van enige publicatie over de bijwerkingen van Amiodarone nog nooit gehoord te hebben. Die kreeg hij van haar gelijk onder zijn neus gedrukt. Uiteindelijk ging hij overstag.

Oops

Twee dagen later kreeg ik echter een verontrustend telefoontje van mevrouw A: De afgelopen nacht was haar moeder in het Ziekenhuis opgenomen. Dat was natuurlijk ook voor mij schrikken. Zou ik het helemaal mis hebben gehad? Zou mevrouw B. door mijn raad plotseling opname nodig gehad hebben?

Gelukkig stelde haar dochter mij gerust: Ook het ziekenhuis had haar verteld dat het niet door de medicijnverandering kwam. Het ECG was normaal en de arts had haar verteld dat haar moeder waarschijnlijk leed aan zeer ernstige atherosclerose ('aderverkalking') waardoor het hart niet genoeg zuurstof meer kreeg als het 'hard moest werken'. Dat 'harde werken' was nodig omdat de bloeddruk in de longen verhoogd was'. Er zou die middag nog een vaatonderzoek plaatsvinden en waarschijnlijk zou ze gelijk 'gedottert' moeten worden. Mevrouw A moest zich maar voorbereiden op lange revalidatie van haar moeder.

Alweer moest ik mevrouw A. laten weten dat ik twijfelde: Haar moeder had tot voor kort en in ieder geval tot voor de amiodarone nooit enig teken van aderverkalking of van een verhoogde bloeddruk in de longen gehad. Ik voorspelde haar dan ook dat er uit het vaatonderzoek niets zou komen. Ik wilde best geloven dat er een hoge bloeddruk in de longen was, waardoor er een extra beroep op het hart gedaan werd, maar ik was er van overtuigd dat dit door de amiodarone kwam. Die was weliswaar zojuist gestopt, maar het effect was natuurlijk nog niet gelijk over. Ik raadde aan de cardioloog voor te stellen een beproefd plasmiddel te geven - furosemide- niet vanwege de bloeddruk maar om vocht af te drijven.

Eind good al goed

De volgende dag toen mevrouw A. weer naar het ziekenhuis ging, voorbereid op een moeilijk gesprek met de cardioloog, trof zij een andere arts dan de cardioloog die haar moeder gewoonlijk behandelde.

Deze jongere arts vertelde haar dat dotteren inderdaad niet nodig bleek, er was geen probleem met de bloedvaten van haar moeder. Eerlijk maar enigszins beschaamd vertelde de vervanger haar dat het er op leek dat er eigenlijk niet zoveel aan de hand was met haar moeder, maar dat het vooral de amiodarone was die haar problemen had veroorzaakt. Ja, de publicaties over amiodarone kende hij. Dit had nooit mogen gebeuren.

Haar moeder had inmiddels een andere plaspil (furosemide) gekregen en plaste nu liters vocht uit. Met elke liter vocht verdween ook haar benauwdheid en inmiddels klimt zij als een kwieke oude dame weer rustig op de fiets.

Ik geef het toe, het is heerlijk om gelijk te hebben. Het geeft echter ook aan dat er klaarblijkelijk toch nog wel artsen zijn - ook specialisten- die hun literatuur toch maar matig bijhouden. Zeker als je als specialist bepaalde medicijnen vaak voorschrijft, dien je toch op de hoogte te zijn van de bijwerkingen en interacties.

Dit is overigens ook iets waar de apotheker een signaal af had moeten geven. Medicijnbewaking is er nu ook al, maar klaarblijkelijk werkt het niet. Het electronisch patientendossier zal daar geen verandering in brengen.

Edwin ten Winkel

Naschrift

Wie schetst mijn verbazing dat toen bij een nieuwe controle in het ziekenhuis, wéér een nieuwe arts mevrouw B. weer direct op Amiodarone wilde zetten. Gelukkig zette haar dochter direct de voet dwars. Van alle ellende die Amiodarone had veroorzaakt had de nieuwe arts klaarblijkelijk niets in de status terug kunnen vinden (dit nog afgezien van het feit dat het gewoon een slechte keuze was, ook zonder voorgeschiedenis). Komt nog bij dat het wat het hart betreft goed ging met mevrouw B. Er was geen enkele reden de medicatie aan te passen.